Климактерический период и менопауза

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе. Это возраст угасания и прекращения гормональной функции яичников

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Менопауза - последняя менструация в жизни женщины. Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет.

В климактерическом периоде выделяют и другие периоды:

пременопаузу - от 45 лет до менопаузы (период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации)
менопаузу - последняя самостоятельная менструация, обусловленная сниженной функцией яичников (дату устанавливают ретроспективно, а именно после 12 мес отсутствия менструации) в среднем 48 - 52 года.
перименопаузу - 2 года до и 2 года после менопаузы
раннюю постменопаузу - 5 лет после менопаузы
позднюю постменопаузу - более 5 лет после менопаузы

Преждевременная менопауза - менопауза до 38 лет (преждевременная недостаточность яичников)

Ранняя менопауза - прекращение менструации до 45 лет.

У 60–80% женщин в пери или ранней постменопаузе возникает климактерический синдром различной степени выраженности.

Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В течение репродуктивного периода (раннего до 35 лет, позднего до 45 лет) организм женщины функционирует в условиях циклического воздействия различных концентраций женских половых гормонов, которые оказывают воздействие на различные органы и ткани, участвуют в обменных процессах. Различают репродуктивные (классические) и нерепродуктивные органымишени для половых гормонов.

Репродуктивные: ●половой тракт; ●гипоталамус и гипофиз; ●молочные железы.
Нерепродуктивные: ●головной мозг; ●сердечнососудистая система; ●костномышечная система; ●соединительная ткань; ●мочеиспускательный канал и мочевой пузырь; ●кожа и волосы; ●толстая кишка; ●печень.

Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма (прежде всего эстрогенная недостаточность) может сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, поражением органов¬мишеней.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:

●ранние;

●отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);

●поздние (>2–5 лет менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

●вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;

●эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Среднеаременные симптомы - через 1–3 года после наступления менопаузы:

●урогенитальные расстройства в климактерическом периоде;

●поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

Пздние проявления климактерия - обменные нарушения:

●постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

●неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;

●костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика строится на анализе типичных симптомов климактерического синдрома и данных лаборатрной диагностики (снижение уровня эстрадиола, повышение ФСГ, деминиралмзации костной ткани, развитию остеопороза) Важен семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Антропометрические показатели, индекс массы тела, окружность живота, окружность бедер, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Климактерий — физиологический период жизни женщины и не требует проведения дифференциальной диагностики. При атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлые и кризовые формы) необходимо исключить заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желёз, гиперпролактинемию.

ЛЕЧЕНИЕ

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение заместительной гормональной терапии (ЗГТ), целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

●Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.

●Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе.

●Индивидуальный выбор препарата.

●Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.

●Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.

●Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольших доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

●Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ. В 2004 г. на ежегодном форуме «Мать и дитя» выработан и рекомендован к применению всеми гинекологами «Консенсус заместительной гормональной терапии», ещё более минимизирующий негативное влияние половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, на сердечнососудистую систему и риск возникновения опухолей.

Согласно «Консенсусу», при назначении ЗГТ нужно учитывать следующие условия / показания:

●преждевременная и ранняя менопауза;

●наличие симптомов климактерического синдрома;

●урогенитальные расстройства (УГР)

●профилактика остеопороза;

●улучшение качества жизни.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ

●Наличие климактерических расстройств (приливы, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение).

●Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых становятся сухость во влагалище, диспареуния, учащённое и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора служат местные низкодозированные средства.

●Профилактика остеопороза и переломов костей в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долгосрочные показания для ЗГТ.

●Кратковременные показания — терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления.
●Долгосрочные показания:

♦профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, слабоумия (болезнь Альцгеймера);

♦лечение УГР и сексуальных расстройств;

♦улучшение качества жизни женщин.

У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие. В настоящее время достоверных данных об эффективности ЗГТ для профилактики сердечнососудистых заболеваний у женщин в постменопаузе нет.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

●Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.

●Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).

●Кровотечения неясного генеза.

●Нелеченая гиперплазия эндометрия (ГПЭ).

●Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия).

●Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда).

●Нелеченая гипертензия.

●Острые заболевания печени.

●Непереносимость компонентов препарата.

●Кожная порфирия (ферментопатия).

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ

●Миома матки.

●Эндометриоз.

●Мигрень.

●Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.

●Семейная гипертриглицеридемия.

●Желчнокаменная болезнь.

●Эпилепсия.

●Повышенный риск развития рака молочной железы.

ОГРАНИЧЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЗГТ

●Возраст старше 65 лет при первичном назначении.

●Применение исключительно для профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое «окно терапевтических возможностей» — период перименопаузы.

Риски и преимущества ЗГТ в пери и ранней постменопаузе:

●крайне малый риск в первые 5 лет;

●незначительный сердечнососудистый риск до 60 лет;

●эффективное купирование менопаузальных симптомов и сохранение качества жизни;

●сохранение костной массы и профилактика переломов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Существуют 3 основных режима ЗГТ:

●монотерапия эстрогенами или гестагенами;

●комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);

●комбинация эстрогенов с андрогенами.

При более длительном применении в каждом конкретном случае нужно соизмерять эффективность (например, снижение риска перелома бедренной кости вследствие остеопороза) и безопасность (степень риска развития рака молочной железы или тромбозов) этой терапии.

МОНОТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ Рекомендуют женщинам с удалённой маткой (за некоторыми исключениями).

МОНОТЕРАПИЯ ГЕСТАГЕНАМИ Назначают в пременопаузе женщинам с миомой матки и аденомиозом, не требующих оперативного лечения, с дисфункциональными маточными кровотечениями.

●дидрогестерон 10–20 мг внутрь 1 раз в сутки с 5го по 25й день менструального цикла или 10–20 мг 1 раз в сутки с 11го дня цикла;

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ Комбинированная терапия двух или трёхфазными эстроген¬гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохранённой маткой.

ФИТОТЕРАПИЯ И ГОМЕОПАТИЯ

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят препарат тиболон. В связи с уникальным механизмом действия тиболон выделен в отдельный класс терапии — STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) — тканеспецифичный регулятор эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. Предпочтение данному препарату перед другими традиционными средствами следует отдавать при выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при миоме матки небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. Тиболон назначают внутрь 2,5 мг 1 раз в сутки постоянно. При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитоэстрогены — нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью. Выделяют три основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках куместаны относят к изофлавоноидам):

●изофлавоноиды — производные гликозидов; содержатся в соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гранатах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются соединения с эстрогенной активностью: формононетин, дейдзеин и др.; Фитогормоны — вещества растительного происхождения, оказывают терапевтический эффект благодаря изофлавиновой структуре. Они содержатся в таких растениях, как цимицифуга, мельброзия, рапонтицин. Одним из таких препаратов, содержащих в качестве основной составляющей экстракт Cimicifuga racemosa, является климадинон©. Этот лекарственный фитопрепарат назначается по 30 капель или 1 таблетке 2 раза в день.*

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

●Уменьшение выраженности клинических проявлений климактерического синдрома.

●Снижение риска развития остеопоретических переломов.

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:

●уменьшением типичных климактерических симптомов у 90–95% женщин;
●уменьшением выраженности депрессии;
●уменьшением выраженности симптомов урогенитальных растройств у 85% женщин;
●улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;
●снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника на 30%;
●снижением частоты рака толстой кишки на 37%.